加入者情報

自宅情報

所属情報

特定業務

下記のいずれかの業務に従事したことのある方は「有」を、ない方は「無」を選択してください
※加入時健康診断が必要となる場合があります

給付基礎日額

●ご加入後、翌年の年度更新での給付基礎日額の変更はできません。
●日割りはできませんので、ご了承ください。

労働災害総合保険（政府労災保険の上乗せ補償）の加入 *

※最短でお申込みいただいた月の翌月から加入することができます。ご入金のタイミング次第で、加入できる月がさらに遅れる場合もございます。

※年度末の３月にお申し込みいただいた場合、加入することができません。あらかじめご了承ください。

概算見積金額

【給付基礎日額】と【有効希望月】を選択していただくと概算見積金額を確認することができます

協会加入金　5,000円

協会年会費　6,500円

委託手数料　3,850円

本人確認書類のアップロード

本人確認のために必要です。住所変更等をされている場合は、裏面のコピーも貼りつけてください。

●運転免許証の住所変更をされていない方は…
●運転免許証をお持ちでない方は…
国民健康保険証（氏名・生年月日・住所の印字されているものに限ります）、住民票（３か月以内発行のもので、マイナンバーの記載されていないもの）のうち、どちらかのコピーを１つと、顔写真付きの身分証明書のコピーの２点をつけてください。

★外国人の方は在留カード両面のコピーが別途必要
★通称名でご加入をご希望の場合は、通称名が確認できる 住民票が別途必要になります。
※運転免許証等に記載が ある場合は不要です。

一人親方特別加入新規申込　署名確認

私は、請負で建設の事業を行う一人親方（対象被保険者区分は「特別加入者」）です。労働者災害補償保険一人親方 特別加入制度（兼労働災害総合保険（政府労災保険の上乗せ補償））について、裏面「誓約書」記載事項を誓約・遵守するとともに、「一人親方特別加入のご案内」及び裏面「重要事項説明書」並びに「労働災害総合保険のご案内」を確認し、下記契約事項を了承しましたので、本申込書記載のとおり、加入申込みをいたします。

【労働災害総合保険（政府労災保険の上乗せ補償）（引受保険会社：東京海上日動火災保険株式会社）への加入にあたってのご注意】

1. ご契約期間（保険期間）お申込翌月1日0時 ～ 令和9 年4月1日16 時までの期間
2.本紙の記載事項は、全項目が告知事項となりますので、事実を正確にお申し出ください。
3.記載事項（告知事項）が事実と相違する場合には、ご契約を解除させていただくことがあり、解除前に発生した事故による損害に対しても保険金をお支払いできません。詳しくは、重要事項説明書をご覧ください。
4. 労働災害総合保険（政府労災保険の上乗せ補償）に関しては、他に同種の補償を受けられる他の保険契約はありません。